Patología De La Unión Neuromuscular
La patología de la unión neuromuscular puede tener dos orígenes:
- Presináptico: lo más relevante es un defecto de la liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica. El ejemplo paradigmático es elsíndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, que se paraneoplásico; en dicho síndrome existen auto anticuerpos dirigidos contra proteínas que forman los canales para el calcio de la terminación axonal, y ello impide la liberación de la acetilcolina contenida en las vesículas presinápticas. También inhibe la liberación de acetilcolina la toxina botulínica.
- Postsináptico: el ejemplo típico es la miastenia grave, llamada así porque cuando se describió tenía un mal pronostico; esta enfermedad, el defecto es una reducción del numero de receptores de la acetilcolina, al actuar contra ellos los correspondientes auto anticuerpos, impidiendo la apertura de canales para el sodio regulados por dicho neurotransmisor.
Los trastornos citados tienen una traducción clínica común: la presencia de debilidad muscular (fatiga muscular) precoz al realizar un ejercicio, y una mejoría de la misma con el reposo. La miastenia se manifiesta preferentemente en los músculos inervados por los pares craneales oculomotores (esto origina, por ejemplo, una ptosis palpebral), así como en la musculatura de las cinturas escapular y pélvica.
Patología Del Músculo Estriado
Este tipo de patología se desglosa de la siguiente manera:
- Trastornos de la excitabilidad muscular
Debido a defectos de las proteínas que forman los canales proteicos y las bombas iónicas del sarcolema, o bien a cambios de la contracción de iones extracelulares. En todos los casos se alteran los procesos de despolarizacion/repolarizacion del sarcolema, y, en consecuencia, la contracción/relajación muscular.
Se han detectado defectos de proteínas del sarcolema en:
- Miotonia: signo que se caracteriza porque la relajación muscular tarda en aparecer, debido a que la contracción muscular se prolonga más de lo normal. Se evidencia al realizar una contracción muscular voluntaria (p. ej., el paciente tiene dificultad para soltarlos objetos que coge); asimismo, al percutir sobre un músculo se produce una contracción local y mantenida del mismo, que se denomina “rodete” miotónico. El trasfondo eléctrico de la miotonía es el aumento de la excitabilidad de las fibras musculares tras la recepción de un estimulo, lo que se traduce por despolarizaciones repetitivas de alta frecuencia y con el consiguiente retraso en la aparición de la repolarización y relajación musculares.
- Parálisis periódica familiar: es un trastorno hereditario poco frecuente; consiste en una perdida de fuerza brusca, más o menos generalizada, que suele presentarse durante el periodo de reposo que sigue a un ejercicio físico. Se asocia con variaciones de la caliemia, lo que podría ser la causa de la debilidad muscular; sin embargo, no existe una correlación entre la magnitud de ambos hechos.
Entre los trastornos de la concentración de iones extracelulares, los que modifican la excitabilidad de la fibra muscular son las variaciones de la caliemia, la calcemia y la magnesemia.
- Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción muscular
- Defecto especifico de las proteínas musculares no contráctiles: las proteínas musculares no contráctiles, pero que intervienen indirectamente en la contracción del músculo estriado, constituyen un grupo de enfermedades hereditarias que reciben la denominación genérica de distrofias musculares. La distrofia muscular son grupo de enfermedades genéticas caracterizadas por atrofia progresiva de los músculos esqueléticos simétricos, sin evidencia de afectación ni degeneración del tejido neural. En todas las formas de distrofia muscular existe una perdida insidiosa de fuerza con incapacidad y deformidad progresivas, aunque cada tipo difiere en los grupos de músculos afectos, la edad de comienzo, la rapidez de progresión y el tipo de herencia genética. Se desconoce la etiología básica, pero parece radicar en un error congénito del metabolismo.
- Distrofinopatías: se caracteriza por presentar una alteración específica, cuantitativa o cualitativa, de la distrofina. Debilidad muscular intensa (Signo de Gowers). Algunos músculos, como los de las pantorrillas, pueden aumentar su tamaño a causa del reemplazamiento de las fibras musculares por grasa y tejido conectivo (Seudohipertrofia).
- Distrofia Muscular De Duchenne, los síntomas se inician antes de los cinco años. Al principio, se ven afectados los músculos de la pelvis y el tronco, que producen una escoliosis (curvatura lateral de la columna vertebral) y una marcha tambaleante. Al final de la adolescencia existe atrofia de casi todos los grupos musculares. La muerte puede sobrevenir por debilidad de los músculos respiratorios o por afección del miocardio. La enfermedad se hereda de modo recesivo ligado al cromosoma X, por lo que prácticamente sólo aparece en varones. No existe tratamiento eficaz para la enfermedad. Lo aparatos ortopédicos, el ejercicio, la fisioterapia y la cirugía para corregir las contracturas pueden ser útiles con el fin de conservar la movilidad.
- La distrofia muscular de Becker es una forma leve de la distrofia muscular de Duchenne.
- Otras distrofias musculares se han identificado defectos en alguna de las proteínas de la familia DAG, que se unen a aquella para formar un complejo molecular.
En los trastornos descritos, además de tener consecuencias negativas sobre la contracción muscular, también se altera la integridad estructural del sarcolema, propiciando su rotura, ya que el complejo distrofina-DAG contribuye a mantener su estabilidad.
- Lesión de las fibras musculares: produce una perdida de todo tipo de proteínas musculares. La lesión puede tener un origen toxico (alcohol y diversos medicamentos) o inflamatorio. Las miopatias son un estado anormal del músculo esquelético caracterizado por la debilidad, consunción y cambios histológicos, como ocurre en las distrofias musculares. Se diferencia de las alteraciones musculares provocadas por disfunción nerviosa. El diagnostico especifico se realiza mediante pruebas serológicas enzimaticas, electromiografia y biopsia muscular.
- Las miopatias inflamatorias son de causa conocida (p. ej., infección) o desconocida, como la poliomeditis y la dermatomiositis idiopaticas (en el desarrollo de éstas intervienen fenómenos autoinmunes).
- Miopatía miotónica, síndrome caracterizado por aumento del tono de la musculatura esqueletica y disminución de la relajación consecutiva a la contracción. Entre sus tipos se encuentra la miotonía congénita y la distrofia muscular miotónica.
- Miotonia ocular, debilidad progresiva y lenta de los músculos oculares, caracterizada por la disminución de la movilidad del ojo y descenso del parpado superior. Puede ser unilateral o bilateral, y puede estar ocasionada por la lesión del nervio motor ocular común, por tumor intracraneal o por enfermedad neuromuscular.
- Desequilibrio entre la síntesis y el catabolismo de las proteínas: la síntesis proteica disminuye, por ejemplo, en los estados de malnutrición; y las proteínas musculares se degradan excesivamente en situaciones de inactividad física o en circunstancias que induzcan un crecimiento del catabolismo proteico (p. ej., tumores, exceso de glucocorticoides y de hormonas tiroideas, etc.)
- Defectos de obtención de la energía necesaria para la contracción muscular
En su mayor parte son trastornos de base genética:
- Defecto de la vía glucolítica (Miopatías glucogenóicas): entre las diferentes glucogenosis, la que tiene mayor relevancia en la patología muscular es la glucogenosis de tipo V, o enfermedad de McArdle, caracterizada por el déficit de una miofosforilasa. Esto altera la glucogenólisis muscular, y por ello se acumula glucógeno en el músculo.
- Defectos de la oxidacion de los acidos grasos (Miopatías lipídicas): los acidos graos no pueden acceder a la mitocondria, al existir un déficit de carnitina o de la enzima carnitina palmitoiltransferasa. Los lípidos no degradados se acumulan en la fibra muscular, formando vacuolas.
- Defectos de la mitocondria (Miopatías mitocondriales): las anomalías, estructurales o funcionales de la mitocondrias determinan, entre otras consecuencias, un defecto de producción de energía a través de la fosforilación oxidativa.
El trastorno mitocondrial no suele circunscribirse al músculo esquelético, sino que también está presente en muchos otros tejidos.
En todos los casos como es lógico, el defecto energético se hace más patente durante el esfuerzo muscular; por ello, las manifestaciones clínicas se presentan al realizar in ejercicio físico, y consisten en:
- Debilidad muscular:
- Mialgias
- Contracturas
- Rabdomiólisis